Perdarahan subaraknoid (SAH) merupakan suatu tipe stroke hemoragik yang dapat kita dibagi menjadi dua kelompok besar berdasarkan penyebabnya, yaitu anaurisma atau non-anaurisma. Anaurisma sendiri merupakan 85% penyebab dari SAH. Mortalitas SAH dibeberapa negara maju mengalami penurunan beberapa dekade terakhir setelah kemajuan dibidang endovaskular ataupun pembedahan (coiling dan clipping). Insiden tahunan di seluruh dunia sekitar 600.000 kasus.

Diagnostik

Algoritma berikut bersifat umum, dapat disesuaikan pada masing-masing center. Kalau boleh menambahkan bahwa sebenarnya pada algoritma ini yang di maksud gambaran SAH pada CT scan adalah SAH diffuse bukan berupa SAH sulcal ataupun perimesensefalik.

Algoritma pendekatan pada SAH

Grading SAH

Grading SAH dibawah ini adalah yang sangat lazim digunakan di kalangan dokter. Grading pada pemeriksan klinis dapat menggunakan Hunt & Hess yang lebih populer dibandingkan WFNS, walaupun pada grading Hunt & Hess tidak memasukkan komponen penilaian GCS (penilaian kesadaran dilakukan secara kualitatif: konfusion, supor, koma). Dikatakan poor grade adalah Hunt & Hess dengan grading 3-5.

Sedangkan grading SAH berdasarkan gambaran CT scan dapat digunakan modified Fisher Scale.

Rekomendasi Tatalaksana SAH (Ringkasan)

Hospital. Pasien SAH sebaiknya ditransfer ke rumah sakit high volume center (lebih dari 35 kasus pertahun/1 kasus perminggu) yang dilengkapi oleh subspesialis neurointervensi, dan pelayanan neurointensif dan bedah serebrovaskular yang berpengalaman(class 1, Level B)

Tatalaksana aneurisma. Surgical clipping atau coiling endovascular harus dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah rebleeding (Class 1, Level B). Tatalaksana sebaiknya dilakukan dlam 72 pertama setelah ruptur. Jika tidak dapat ditatalaksana dalam 72 jam pertama setelah ruptur, maka pemberian asama traneksamat dapat dipertimbangkan (Class IIa, Level B). Perbedaan indikasi tatalaksana aneurisma coiling dan clipping dapat dilihat sebagai berikut.

• Coiling : usia tua, grading yang buruk, komorbit yang berat, aneurisma top basilar, risiko tinggi untuk pembedahan
• Clipping: Aneurisma dengan rasio neck-to-body yang lebar, arteri krusial yang berasal dari dome aneurisma, aneurisma di arteri serebri media, aneurisma dengan hematom parenkim yang besar.

Tekanan darah . Tekanan darah setelah ruptur, namun pada aneurisma yang belum di ‘”amankan”, maka tekanan darah dikontrol untuk mencegah rebleeding (Class 1, Level B). Namun target tekanan darah yang tepat, belum diketahui, penurunan tekanan darah hingga dibawah 160 mmHg masih dapat dipertimbangkan (Class IIa, Level C)

Status volume Intravaskular. Mempertahan keadaan euvolemia dan volume sirkulasi normal berperan dalam mencegah delayed cerebral ischemia (Class 1. Level B)

Komplikasi Kardiopulmonal. Pemeriksaan enzym serial, EKG, dan echocardiography sangat dianjurkan pada pasien dengan bukti gangguan miokardiak.

Kejang. Pemberian antikejang profilasksis dapat dipertimbangkan, namun cukup 3-7 hari (Class IIa, Level B). Pemberian jangka panjang tidak dianjurkan (Class III, Level B).

Tatalaksana demam. Tatalaksana agresif pada demam dapat dipertimbangkan (Classs IIa, Level B).

Kontrol glukosa. Kadar gula darah hipoglikemia atau dibawah 80 mg/dl sebaiknya dihindari (Class IIb, Level B).

Profilaksis DVT. DVT pasca SAH sering terjadi dan harus ditatalaksana (Class 1, Level B). Pemberian Heparin unfraction dapat dipertimbangkan untuk diberikan 24 jam setelah aneurisma diobliterasi.

Delayed cerebral ischemia.  Nimodipin oral dosis 60 mg setiap 4 jam diebrikan pada pasien SAH selama 21 hari (Class 1, Level A). Mempertahankan euvolemia dan volume darah yang normal direkomendasikan (Class 1, Level B). Profilaskis hipervolemia dan angioplasti ballon tidak dianjurkan. Transcranial doppler (TCD) dapa dipertimbangkan untuk monitoring vasospasme. Digital substraction angiography (DSA) merupakan gold standard untuk deteksi vasospasme pembuluh darah besar. Perfusi pada CT atau MRI dapat dilakukan untuk melihat area otak yang mengalami iskemia. Induksi hipertensi dapat dipertimbangkan pada tatalaksana delayed cerebral ischemia (Class 1, level B). Angioplasti serebral atau vasodilator intra-arteri dapat dipertimbangkan jika induksi hipertensi tidak respon (Class IIa, Level B).

Anemia dan Tranfusi. Pasien dapat diberika PRC untuk mempertahankan kadar Hb diatas 8-10 g/dl.

Hiponatremia. Restriksi cairan sebaiknya tidak dilakukan. Pemberian fluodrocortisone dan saline hipertonik dapat dipertimbangkan.

Simpulan

SAH merupakan keadaan emergensi dibidang neurologi yang membutuhkan tatalaksana cepat dan komprehensif. Penting bagi kita untuk mengetahui komplikasi yang akan timbul baik berupa komplikasi neurologi: edema otak, rebleeding, hidrosefalus, vasospasm dan kejang ataupun komplikasi medis: komplikasi jantung paru, demam, dan neuroendokrin.

Referensi:

Muehlschlegel S. Subarachnoid hemorraghe. CONTINUM. 2018; 24: 1623-1657