Hasil dari MR CLEAN-LATE telah dipublikasikan pada World Stroke Congress 2022 di Singapore yang dipresentasikan oleh Sussane G.H. Olthuis dari Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht, The Netherlands.
Pada muliticenter randomized controlled trial yang telah dilakukan sejak 2018 ini memberikan hasil postif pada pasien stroke iskemik akut yang datang telambat (late onset) atau melewati waktu golden time standar (6 jam). Semua partisipan pada penelitian ini direkrut pada onset 6-24 jam dan dipertimbangkan dilakukan trombektomi berdasarkan adanya kolateral pada hasil CTA multifase. Derajat yang dinilai pada kolateral adalah grade 1-3, dan mengeksklusi grade 0 (tidak ada kolateral sama sekali).
Latar belakang dari trial ini adalah, analisis subgrup dari studi yang telah dipublikasikan pada 2015 didapatkan pada pasien dengan kolateral yang masih baik tindakan trombektomi akan memberikan manfaat pada outcome dibanding pasien tanpa adanya kolateral sama sekali. Studi ini berbeda dengan DWAN dan DEFUSE 3 yang menggunakan kriteria imaging tambahan (CT perfusi/MR Perfusi). Pada DAWN trial volume core <18 ml teradapt pada 75% subjek, sedangkan pada DEFUSE 3 < 26 ml pada 75% subjek. Pada MR CLEAN-LATE kriteria imaging tambahan adalah CT Angiografi untuk melihat Kolateral. Disatu sisi, perfusi imaging memiliki hasil overestimate pada corenya, dimana pada early onset sering terbaca Core volume yang besar (padahal sebenarnya suatu hipoperfusi berat) dan berkonsekuensi akan banyak mengeksklusi pasien yang seharusnya masih berpotensi mendapatkan manfaat dari trombektomi. Dengan pertimbangan ini, maka trial ini dilakukan untuk melihat efek trombektomi pada late onset dengan yang berpedoman bukan pada hasil perfusi melainkan pada status kolateral.
Trial pada DAWN trial dan DEFUSE 3 juga meninggalkan beberapa pertanyaan seperti: bagaimana manfaat trombektomi pada pasien dengan NIHSS yang rendah? populasi usia > 80 tahun? serta CT scan polos dengan infark yang cukup luas/ASPECT < 6?
Objektivitas pada trial ini: Primary outcome adalah mRS 90 hari. Secondary outcome adalah mRS dikotom, NIHSS, Infarct size. Safety ourtcome adalah mortalitas dan pedarahan intrakranial simtomatik.
Studi MR CLEAN-LATE sendiri merupakan studi paralel yang dibuat secara bersamaan dengan trial MR CLEAN-MED untuk onset 6 jam dan MR CLEAN NO IV.
Alur Protokol “Keluarga” MR CLEAN
Kriteria Trombektomi (Based on MR CLEAN LATE):
Inklusi:
1. Usia > 18 tahun
2. NIHSS > 2
3. LVO M1, Proxymal M2, ICA distal
4. Onset 6-24 jam
5. Collateral grade 1-3
Eksklusi:
1. mRS >2
2. Stroke luas dalam 6 minggu dengan defisit neurologis yang menetap
3. Hipodensitas pada MCA >1/3 sesuai klinis
4. Risiko perdarahan (INR>3, PLT< 40.000, APTT>50s)
Terlihat kriteria inklusi yang didesain cukup longgar dibandingkan banyak trial-trial sebelumnya. Ini memberikan kesempatan kepada kita yang lebih luas agar tindakan trombektomi lebih banyak diindikasikan pada pasien stoke iskemik akut dengan large vessel occlusion (LVO). Usia > 18 tahun tanpa ada batasan usia absolut, yang idealnya adalah bagaimana life expectacy pasien pada banyak guideline saat ini (termasuk di Singapore). NIHSS > 2, hal ini berbeda dengan trail DAWN dan DEFUSE 3 yang mematok kriteria NIHSS> 6 atau >10. Pada kasus pasien dengan LVO pada ICA sekalipun, selagi kolateral baik akan sangat mungkin memiliki nilai NIHSS yang rendah. Selanjutnya onset digunakan adalah 6-24 jam, walaupun median/mean pada trial ini sekitar 12 jam.
Metode randomisasi dilakukan pada 535 dan tereksklude hingga 502 subjek, dengan rasio 1:1 (255 untuk intervensi dan 247 untuk kontrol) berbasis komputer dan blok permutasi. Power 85% dan signifikansi statistik 0.05. Analisis lanjutan juga dilakukan, untuk menilai efek intervensi terhadap mRS 90 hari berdasarkan strata usia, jenis kelamin, dan varaibel klinis lainnya. Selanjutnya dimasa yang akan datang akan dilakukan analisis kajian health economics untuk menilai cost-effectiveness terapi trombektomi.
Hasil penelitian MR CLEAN-LATE membuka era baru trombektomi pada onset > 6 jam dengan mempertimbangkan keberadaan kolateral. Primary outcome (mRS 90 hari) berupa efek treatment dihitung berdasarkan odd ratio unadjusted sebesar 1.42 (95% CI 1.04-1.93), dan odd ratio adjusted sebesar 1.68 (95% CI 1.21-2.33). Safety outcome didapatkan perdarahan akan lebih tinggi pada efek treatment 6.7% vs 1.6% (OR 4.59; 1.49-14.1), namun mortalitas lebih rendah pada intervensi 24% vs 30% (OR 0.72; 0.441.17) walaupun tidak statistik signifian.
Hasil trial ini ditutupi dengan tepuk tangan meriah oleh hadirin WSC 2022 di Suntec, Singapore yang membuka babak baru trombektomi pada stroke iskemik akut dengan onset 6-24 jam dengan kriteria yang tidak ketat sehingga cakupan pasien akan lebih banyak disertai kemudahan tidak perlunya imaging tambahan CT Perfusi atau MR Perfusi yang selama ini merupakan isu pada rumah sakit dengan fasilitas terbatas seperti di Indonesia.
Referensi:
MR CLEAN LATE-World Stroke Congress 2022, Singapore.
https://trialsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13063-021-05092-0